2020-03-10 4:23:56
對保險(xiǎn)有一定了解的朋友，對于什么是醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)，對應(yīng)保障責(zé)任應(yīng)該不陌生了。
買保險(xiǎn)要告知健康狀況，理賠的時(shí)候需要注意報(bào)案材料的完備性，這些應(yīng)該都了然于胸了。
今天我們來開5個(gè)腦洞，跟大家聊聊保險(xiǎn)里的冷知識。
01意外險(xiǎn)超過180天后身故不予理賠
在意外事故的鑒定中，會采用近因原則，就是說根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)事故和保險(xiǎn)標(biāo)的損失之間的直接因果關(guān)系，來確定保險(xiǎn)責(zé)任。
比如因?yàn)檐嚨湆?dǎo)致住院，搶救了一段時(shí)間后，被保人發(fā)生身故死亡的，意外險(xiǎn)能不能賠償理賠金，就要考慮自車禍發(fā)生到死亡的時(shí)間間隔問題。
鑒定意外事故是不是發(fā)生傷殘、身故結(jié)果的近因，就成為了意外險(xiǎn)理賠的關(guān)鍵。
在鑒定近因的過程中，如果時(shí)間太長，確定近因的難度就隨之加大，很容易出現(xiàn)理賠糾紛。
所以，意外險(xiǎn)的死亡賠付通常會附加約定一個(gè)期限，180天，目的就是要明確身故是由此前半年內(nèi)發(fā)生的意外事件。
如果超過了半年再發(fā)生身故的，保險(xiǎn)公司就不承擔(dān)意外險(xiǎn)的賠償責(zé)任了。
02醫(yī)療險(xiǎn)和意外險(xiǎn)可能不100%報(bào)銷進(jìn)口藥
醫(yī)療險(xiǎn)分為門診險(xiǎn)和住院險(xiǎn)，意外險(xiǎn)中還會細(xì)分為身故/傷殘和意外醫(yī)療責(zé)任。醫(yī)療責(zé)任是以在醫(yī)院內(nèi)的就診開支為賠償前提條件，實(shí)報(bào)實(shí)銷，在扣除醫(yī)保后報(bào)銷剩余部分。
有一些保單產(chǎn)品，會在投保界面明確寫明本產(chǎn)品是否包含進(jìn)口藥的開支，并且會寫明醫(yī)保內(nèi)和醫(yī)保外的報(bào)銷比例。
一些看似保費(fèi)便宜的醫(yī)療險(xiǎn)和意外險(xiǎn)，其實(shí)都僅限于報(bào)銷醫(yī)保內(nèi)開支，保障相對來說是有一定局限性的。
而一些對外宣稱可以100%報(bào)銷進(jìn)口藥、進(jìn)口器械的保單產(chǎn)品，也不一定真的會完全報(bào)銷對應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。
根據(jù)我國藥品的有關(guān)管理辦法，將藥品和治療器械分為甲乙丙三類。
甲類藥品的費(fèi)用全部計(jì)入醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶的報(bào)銷范疇，乙類藥品需要自付10%，醫(yī)保報(bào)銷90%，丙類是100%自費(fèi)。
像在私立醫(yī)院看病，公立醫(yī)院的特需部、國際部、高端病房，這些都是丙類范疇。
有一些醫(yī)療險(xiǎn)和意外險(xiǎn)的保單條款，寫明了只報(bào)銷甲類和乙類范疇，但是在投保界面宣傳100%報(bào)銷進(jìn)口藥，不得不說這是個(gè)很大的坑。
03意外傷殘的理賠處理有講究
意外險(xiǎn)對于意外傷殘責(zé)任的界定，是根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，將傷殘等級分為10級，1級最重賠100%保額，10級最輕賠10%保額。
根據(jù)身體結(jié)構(gòu)缺失、功能障礙進(jìn)行定級，像掉了8顆牙、肋骨骨折4根，才會界定為10級。
如果掉了7顆牙，因?yàn)槲催_(dá)到最低的傷殘?jiān)u級標(biāo)準(zhǔn)，不會獲賠意外傷殘理賠金。
需要注意的是，意外傷殘的保額與意外身故保額是共用的。也就是說如果現(xiàn)在被評定為4級，獲賠了70%的保額，在保障期內(nèi)發(fā)生身故，那么身故時(shí)只會獲賠剩下的30%保額。
有個(gè)別的長期意外險(xiǎn)，即交10/20年保終身的類型，在繳費(fèi)期內(nèi)發(fā)生意外傷殘的，后期保費(fèi)可以豁免，保單繼續(xù)有效，相比于1年期的意外險(xiǎn)保單來說，是個(gè)不錯(cuò)的福利。
來源：中華網(wǎng)
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編輯：楊文博